Patologie e Lesioni legamenti del Polso

LESIONI LEGAMENTOSEE DISLOCAZIONI DEL POLSO (TFCC)

 

LESIONE DELLA TFCC

RIPARAZIONE E TRATTAMENTO DI LESIONI ISOLATE DELLA TFCC

E’ importante sottolineare che non tutte le anormalità strutturali dellaTFCC sono necessariamente causa di dolori e sintomi associati. Pertanto èsempre opportuno correlare i fattori anatomici con caratteristiche dipatologia, con la storia anamnestica e soprattutto con i sintomi riferiti dalpaziente.
Prima di discutere i trattamenti per ciascuna delle condizioni patologicheassociate alla TFCC è importante organizzare il problema ed inquadrarlo in unben determinato schema classificativo. Nel 1989 fu proposta la classificazionedi Palmer che ancora oggi trova ampio uso, anche se è stata affiancata daclassificazioni più dettagliate per alcune sedi di lesione, come laclassificazione della Mayo Clinic. Le lesioni dei legamenti del polso acute posso essere determinate datraumi in compressione associate ad una rotazione in regione ulnocarpica. Talefenomeno è in grado di imprimere sufficiente energia da lesionare il discoarticolare. Un’altra eventualità che può determinare le lesioni sembra esserelegata a movimenti ripetitivi con pronazioni e deviazioni ulnari che provocanoun aumento dei carichi a livello della TFCC; quando tale evento si ripete neltempo, si viene a determinare un fenomeno di sinovite ed alterazione dellefibre della TFCC, fino a creare una degenerazione con perforazione e lesionecartilaginea.
Le lesioni legamenti del polso vengono distinte in traumatiche (classe I) e degenerative(classe II). La prima classe viene poi divisa in 4 sottocategorie chedescrivono la sede della lesione; la classe seconda invece presenta 5sottoclassi che descrivono la gravità della degenerazione.
Le lesioni di classe 1° consistono in perforazioni del disco articolare;quelle di classe 1B corrispondono ad avulsioni della TFC dalla stiloide ulnarecon o senza associazione di frattura della stiloide medesima. Le lesioni diclasse 1Cconsistono invece in lesioni della TFC a livello dei legamenti ulnocarpici.Infine le lesioni 1D corrispondono ad avulsioni traumatiche della TFC a livello della sua inserzione radiale, a volteassociate a frammento osseo di radio.
La classe di tipo 2A descrive invece lo stadio piu precoce delladegenerazione del legamento stesso; è presente una iniziale degenerazione deldisco articolare senza pero una sua perforazione; la degenerazione del discoappare anche nelle lesioni di tipo 2B con associazione di condromalacia dellatesta ulnare, del semilunare e del piramidale. La perforazione del discoarticolare appare invece evidente nelle lesioni di classe 2C. Nella 2D si ha una ulterioreprogressione del processo degenerativo cartilagineo con aggiunta di unaalterazione degenerativa a livello lunotriquetrale. Infine nelle lesioni diclasse 2E si ha lo stadio ultimo di tale processo con evoluzione in artrosiulnocarpica e radioulnare distale.

 

LESIONE DEL LEGAMENTOSCAFOLUNATO

Il trattamento delle lesioni del legamentoSL risulta essere ancora al giorno d’oggi un dilemma per molti chirurghi della manoe di questo, ancora non esiste un gold standard. Sono state descritte numerosepossibilità di trattamento ma fondamentale risulta essere il fattore tempoovverosia la cronicità o meno del trauma. In una lesione acuta del legamento SLsi può agire in modi differenti. Riduzione chiusa ed immobilizzazione èindicata solo in caso di trauma recente con imaging negativa ma dolore riferitoin sede scafolunata; l’immobilizzazione va mantenuta per almeno 3-4 settimane.In caso di persistenza di dolore alla rimozione del tutore di immobilizzazionepuò essere indicato approfondire la clinica con una RMN ed eventualmenteeseguire una artroscopia di polso che può garantire non solo l’identificazionedella lesione, ma anche darne una stadiazione e di conseguenza una maggioreindicazione al tipo di trattamento.
Il legamento SL è visualizzabile meglioquando l’ottica è posizionata nel portale 3-4 e in tale regione si deveevidenziare una piccola concavità tra scafoide e semilunare. Nella mediocarpicaa livello del portale radiale (MCR), lo spazio tra scafoide e semilunare deveessere molto stretto e non divaricabile con l’uso di un uncino palpatore e nondevono essere presenti degli step-off tra scafoide e semilunare.
Geissler ha descritto una classificazioneartroscopica delle lesioni legamentose interossee del carpo rappresentata nellatabella che segue.
In caso di lesione del legamento SL alivello della radiocarpica si evidenzia una superficie convessa (di contro allaconcavità presente in caso di normalità).
Come descritto in precedenza va distinta unalesione acuta (entro la prima settimana), da una lesione subacuta (tra la primasettimana e le 6 settimane) ed una lesione cronica (dopo le 6-8 settimane); ilfattore tempo ci da infatti una prognosi sulla possibilità o meno che unalesione legamentosa possa avere possibilità di guarire se riparata.
Ecco pertanto che da un punto di vista diindicazioni chirurgiche vogliamo distinguere le lesioni dei legamenti del polso in due grossi gruppi,in lesioni acute (comprendendo anche le subacute entro un periodo di 3 mesi) ein lesioni croniche (oltre un periodo di 3 mesi).
La corretta indicazione alla gestione di unainstabilità carpale dissociativa con lesione a carico del legamento SL dipendeda differenti fattori, tra i quali il grado di lesione del legamento (riferitoalla stadiazione sec. Geissler precedentemente riportata), il potenziale diguarigione, riferito al timing della lesione e la presenza o meno diinteressamento cartilagineo, oltre ovviamente che a fattori quali l’età delpaziente e le esigenze funzionali.
Sono state individuate in questo modo 5forme cliniche differenti di dissociazione scafo lunata, e per ognuna di questesono state poste differenti indicazioni al trattamento.

Nella forma PREDINAMICA, in cui il legamentoSL appare solo parzialmente lesionato e non sono presenti grosse instabilità omal allineamenti ossei, la nostra indicazione consiste nello stabilizzare pervia percutanea scafoide e semilunare con n. 2 fili di K. da 1 mm sotto controlloampliscopico e per via artroscopica eseguire ritensionamento con shrinkage e/oeventuale debridment dei flap membranosi lesionati.

Nelle instabilità DINAMICHE, in cui si halesione completa dello SL, ma con legamento ancora riparabile, senza lesionicartilaginee e con stabilizzatori del polo distale dello scafoide carpaleancora intatto, si ha un mal allineamento osseo solo sotto determinati sforzi eposizioni. In queste condizioni la nostra indicazione consiste nellariparazione a cielo aperto, dopo stabilizzazione con pinning di scafoide esemilunare e risutura o reinserzione tramite ancorette del flap legamentoso,eventualmente associata a capsolodesi dorsale di rinforzo sec. Berger, comedescritta precedentemente.
Nelle forme di instabilità dinamica, in cuiil legamento non appare più riparabile, perché degenerato, la nostraindicazione consiste nell’eseguire una capsulodesi radioscafoidea come nellatecnica proposta da Berger.

Nelle instabilità STATICHE RIDUCIBILI in cuiil legamento lesionato appare degenerato e non più riparabile direttamente,dove gli stabilizzatori secondari di scafoide non sono più sufficienti e si ècreato un mal allineamento permanente, ma riducibile ed ovviamente dove non cisono ancora dei difetti cartilaginei, noi proponiamo due possibilitàchirurgiche: la ricostruzione del legamento mediante la tecnica contrasposizione tendinea secondo la metodica di Brunelli con la rispettivamodifica sec, Garcia-Elias, e la procedura RASL (riduzione-associazione dellaarticolazione scafo-lunata).

Nelle forme STATICHE IRRIDUCIBILI senzaartrosi associata, in cui la lesione cronica degli stabilizzatori primari esecondari dell’articolazione scafolunata, si ha una irriducibilità delmalallineamento osseo per formazione di fibrosi negli spazi vuoti e perdeformità progressiva delle articolazioni interessate. In tali forme siconsiglia l’esecuzione di artrodesi parziali come l’artrodesi della SL, dellaSC, della STT, della SLC o della RSL associata a stiloidectomia radiale.Infine, nelle forme con artrosi secondaria a dissociazione scafolunata, SLACDEFORMITY, la degenerazione cartilaginea è tale da precludere ogni tipo disoluzione ricostruttiva. In tali condizioni consigliamo una carpectomiaprossimale, quando la fossetta radiale per il semilunare ed il capitatopresentano ancora superfici articolari integre, una artrodesi delle due ossa odelle quattro ossa con viti di Herbert con scafoidectomia, oppure unaartroplastica totale di polso con protesi di polso o infine una artrodesitotale di polso. I primi due tipi di interventi citati permettono una discretaconservazione del movimento di polso e di forza di presa e di pinza, mentre laprotesi totale di polso, permette teoricamente un buon range articolare, nelimita molto l’utilizzo del polso in attività manuali di carico medio-pesante(superiore ai 3-5 Kg.)a differenza della artrodesi totale di polso che annulla i movimenti, magarantisce un utilizzo anche sotto carichi intensi.